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Neues aus Ordination & Orthopädie

Wirbelkörperfraktur wegen Osteoporose

 

Abklärung von Patienten mit typischen Symptomen durch klinische Untersuchung und neurologischen Status
von Dr. Nikolaus Ulreich, Facharzt für Orthopädie, Gruppenpraxis Orthopädie Hernals.

 Paravertebral bis gürtelförmig ausstrahlende Schmerzen sind Hinweis auf eine Wirbelkörperfraktur.

Zuerst Röntgen, dann MRT oder CT. Ziel jeder Frakturbehandlung ist frühzeitige Mobilisierung. 

Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz der Osteoporose und damit verbunden auch die klinische Manifestation im Sinne von Frakturen. Die jährliche Inzidenz für osteoporotische Wirbelfrakturen wird mit 30.000 bis 45.000 Fällen beziffert, wobei nur etwa 20–30% davon diagnostiziert werden. In der Literatur finden sich Zahlen, die von einer Zunahme dieser Frakturen um den Faktor 4 in den nächsten 40 Jahren ausgehen.

Eine einzige Wirbelkörperfraktur erhöht das Risiko für eine weitere Fraktur um das 3,5-fache. Liegen 2 Frakturen vor, erhöht sich das Risiko bereits um das Sechsfache, und bei 3 Frakturen sogar um das Zwölffache. Der Grund dafür liegt in der veränderten Biomechanik aufgrund der Kyphosebildung. Folge davon sind nicht nur chronische Schmerzen, sondern etwa auch eine Beeinträchtigung der Lungenfunktion, Refluxbeschwerden sowie letztlich eine Reduktion der Lebenserwartung.

Wirbelkompressionsfraktur in Betracht ziehen

Patienten mit typischen Symptomen werden zuerst durchwegs beim Hausarzt vorstellig, der die Weichen für eine diagnostische Abklärung und die notwendige therapeutische Intervention stellt. Bei akuten, neu aufgetretenen, starken, umschriebenen Rückenschmerzen und bekannten anamnestischen und klinischen Risikofaktoren für Osteoporose muss die Möglichkeit einer Wirbelkompressionsfraktur in Betracht gezogen werden. Die Patienten klagen über paravertebral bis gürtelförmig ausstrahlende Schmerzen, die sich bei mechanischer Belastung verstärken. Die klinische Untersuchung, ergänzt durch einen neurologischen Status, zeigt meistens einen lokalisierten Druck-/Extensionsschmerz im Frakturbereich.

Vor allem länger andauernde Cortisoneinnahmen prädisponieren zu Osteoporose

ZiehharmonikaeffektKonventionelle Röntgenbilder der Wirbelsäule im betroffenen Segment - nach Möglichkeit im Stehen - stellen den nächsten diagnostischen Schritt dar. Ergänzend dazu können Funktionsaufnahmen durchgeführt werden. Bei frischen Frakturen kann sich dabei der Kyphosewinkel ändern oder ein Vakuumphänomen Grund- oder Deckplattennahe auftreten, der sogenannte „Ziehharmonikaeffekt“ (Abb. 1).

Ergibt sich aus den Röntgenaufnahmen kein eindeutiger Befund, dann ist ein MRT indiziert. Hierbei kann nämlich das Alter einer Fraktur abgeschätzt werden bzw. lässt sich bei nativradiologisch erhaltener Wirbelhöhe bereits ein Bruchödem detektieren. Falls Kontraindikationen für ein MRT vorliegen, kann alternativ eine CT in Verbindung mit einer Knochenszintigraphie erfolgen, die bei frischen Frakturen auch einen erhöhten Knochenumbau zeigt.

 

 Abklärung und Therapieeinleitung

Zeigt die Bildgebung eine rezente Fraktur bei bis jetzt nicht diagnostizierter Osteoporose, dann sollten weitere anamnestische und klinische Risikofaktoren für Osteoporose erhoben werden. Vor allem länger andauernde Cortisoneinnahmen (>7,5mg Prednisolonäquivalent länger als 3 Monate) prädisponieren zu Osteoporose.

Die notwendige Basisdiagnostik der Osteoporose umfasst eine Osteodensitometrie (Knochendichtemessung, DXA) an der Lendenwirbelsäule und Hüfte sowie ein Basislabor zum Ausschluss einer sekundären Osteoporose (Calcium, Phosphat, Blutbild, CRP, Elektrophorese, AP, Gamma-GT, TSH, ev. 25-OH-Vit D3). Zur Abschätzung der (weiteren) Frakturwahrscheinlichkeit existieren Tabellen für den Praxisgebrauch, z.B. FRAX – WHO Rechner zur Bestimmung des Frakturrisikos oder DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose.

Ist gemäß Leitlinien eine spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie erforderlich, sollten in erster Linie kostengünstige orale Bisphosphonate eingesetzt werden. Auf eine ausreichende Basistherapie mit Calcium (1.000 mg/d) und Vitamin-D-Supplementierung (800-2.000 IE/d) muss immer geachtet werden.

Konservative Therapie

Ziel jeder Frakturbehandlung - egal ob konservativ oder operativ – ist die frühzeitige Mobilisierung der Patienten. Dies kann durch Verordnung einer wirbelsäulenaufrichtenden Orthese (Mieder), adäquaten Schmerztherapie (z.B. Gabe von Calcitonin nasal) sowie Physiotherapie (Rumpfisometrie, Interferenzstrom) erreicht werden. Die häufigen Frakturen des thorakolumbalen Überganges werden mit einem 3-Punkt-Mieder versorgt. An der unteren Lendenwirbelsäule kann auch ein Lendenstützmieder verordnet werden; zum Schlafen kann das Mieder abgenommen werden. Erfahrungsgemäß wird die Miedertherapie von Patienten mit Dyspnoe aufgrund von Lungenerkrankungen (COPD) schlecht toleriert. Generell ist die Behandlungsdauer langwierig (bis zu 3 Monate) und bewirkt oft kein zufrieden stellendes Ergebnis, insbesondere wenn Indikation und Patientencompliance falsch eingeschätzt werden.

Kyphoplastische Versorgung

Ballon1Alternativ dazu besteht die Möglichkeit einer operativen Versorgung der osteoporotischen Sinterungsfrakturen. Hierfür hat sich in den letzten Jahren die Ballonkyphoplastie etabliert, bei der minimal invasiv Knochenzement (Polymethylmetacrylat, PMMA) in den gebrochenen Wirbel appliziert wird (Abb. 2). Über eine perkutan in den Wirbelkörper platzierte Kanüle wird dabei ein Ballon eingebracht und aufgeblasen (Abb. 3). So gelingt einerseits teilweise eine Aufrichtung der Fraktur und andererseits kann die dadurch geschaffene Kavität mit Zement unter Vermeidung von Druck gefüllt werden, wodurch das Risiko eines Zementaustritts, z.B. in den Spinalkanal, minimiert wird. Schon nach wenigen Minuten ist der Zement ausgehärtet und der Bruch gefestigt.

 

  

Ballon2

Die Schmerzminderung wird nicht nur mit der Stabilisierung der Fraktur durch den Knochenzement erklärt, sondern auch durch die auftretende Hitze beim Aushärten des Zements, wodurch es zu einer Denaturierung der Nervenendigungen kommt. Da hinter einer vermeintlich osteoporotisch bedingten Fraktur auch benigne oder maligne Tumoren stehen können, empfiehlt sich in Zweifelsfällen gleichzeitig eine Biopsieentnahme über denselben Zugang. In der Regel können die Patienten am ersten postoperativen Tag ohne Mieder aus der stationären Pflege entlassen werden.

 

 

 

Indikationen und Kontraindikationen

KeilwirbelbildungDie häufigste Indikation zur Kyphoplastie sind frisch aufgetretene, schmerzhafte osteoporotische Kompressionsfrakturen, die nicht oder nicht ausreichend durch konservative Maßnahmen behandelt werden können. Besteht initial keine starke Kyphosierung, sollte ein 2- bis 3- wöchiger konservativer Therapieversuch jeder Kyphoplastie vorausgehen. Bei rasch zunehmender Keilwirbelbildung (Abb. 4) oder Mehretagenfrakturen, insbesondere nach längerer Cortisontherapie, sollte die Indikation allerdings großzügig gestellt werden, um eine zunehmende Rundrückenbildung zu vermeiden. Auch knöchern nicht konsolidierte Frakturen sowie schmerzhafte Osteolysen bei benignen oder malignen Tumoren lassen sich mit dem Verfahren gut behandeln.

Voraussetzung zur sicheren Kyphoplastie ist eine intakte Hinterwand des betroffenen Wirbels. Neurologische Ausfälle durch frakturbedingte Kompression des Spinalkanals oder austretende Nervenwurzeln, Plattwirbel, lokale Infektionen sowie fehlende Narkosefähigkeit stellen natürlich Kontraindikationen zur Kyphoplastie dar. Aufgrund fehlender Langzeitergebnisse wird derzeit die Kyphoplastie bei Patienten unter 60 Jahren (hier zählt das biologische Alter) mit herkömmlichem Knochenzement nicht empfohlen. Jüngere Patienten oder Patienten mit bekannter Allergie gegen Zementbestandteile können mit resorbierbarem, allerdings weniger festem Knochenzement, z.B. auf Basis von Kalziumphosphat, behandelt werden.

Komplikationen und Ergebnisse der Kyphoplastie

Die häufigste Komplikation der Kyphoplastie ist der unkontrollierte Zementaustritt aus dem Knochen, z.B. venös, paravertebral oder in eine angrenzende Bandscheibe. Dringt Zement in den Spinalkanal ein, können neurologische Ausfälle eine sofortige Dekompressionsoperation erforderlich machen. Zementabflüsswerden immer wieder beobachtet, sind aber zumeist asymptomatisch. Schwerwiegende Komplikationen werden in der Literatur jedenfalls mit unter 1% beziffert.

Die häufigste Indikation zur Kyphoplastie sind frisch aufgetretene, schmerzhafte Kompressionsfrakturen. 

Je nach Studie werden Wiederaufrichtungen der Wirbelkörperhöhe bis zu 90% beschrieben. Der Grad der Aufrichtung hängt allerdings stark vom Alter der Fraktur ab. Optimale Ergebnisse sind in den ersten 4 bis 6 Wochen zu erzielen. Eine Schmerzreduktion von durchschnittlich 70% wird bei 80 bis 95% der Patienten erreicht. Die Kosten einer Operation sind mit einer stationären, konservativen Therapie (von durchschnittlich 17 Tagen Krankenhausaufenthalt) vergleichbar.

Neueste Studien belegen derzeit für die Kyphoplastie sowohl eine bessere Schmerzreduktion als auch verminderte Rate von Anschlussfrakturen im Vergleich zu konservativen Heilverfahren. Besonders ältere, multimorbide Patienten profitieren von der schonenden Operationstechnik und der raschen Wiedererlangung ihrer Mobilität.

Hausarzt medizinisch
© 2013 Hausarzt

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